牙本质龋的处置和龋齿检测剂荒岡大辅...
- 济南牙医国洪波
- 2022-11-28 13:52:32
牙本质龋的处置和龋齿检测剂
荒岡大辅，保坂啓一，中島正俊
前言
当龋蚀引发的脱矿到达釉牙本质界（DEJ）时，细菌开始侵入牙本质小管，同时脱矿沿着 DEJ 侧向扩展，导致无基釉的形成。失去支持的无基釉发生破裂折断后，龋齿向牙本质深部进一步扩散。侵入牙本质小管内的细菌产生的酸，使牙本质脱矿和软化，以及产生分解酶使牙本质基质中的有机成分溶解，从而导致牙本质的崩坏，形成龋洞。
齲洞下方以及周围牙本质可见细菌侵入，与健全牙本质相比，软化、着色、被泛称为牙本质龋（图 1）。因此，在作为感染病变的牙本质龋的处置中，首先应该考虑的是病变部位的 “无菌化” ，最明确的无菌处置是 “去除被感染的部分” 。
1、龋坏牙本质外层（感染牙本质）和龋坏牙本质内层
龋坏造成的牙本质组织病理学变化，被分为 6 层：多菌层、少菌层、前锋菌层、混浊层、透明层、反应层，但在临床上很难辨别和以此为标准进行切削去龋。
根据総山孝雄（Fusayama）等在 20 世纪 70 年代大量形态学及生物化学的研究，龋坏牙本质分为性状不同的两层，即确认了有细菌感染高度脱矿、软化的龋牙本质外层和中度脱矿、软化但没有细菌感染的龋牙本质内层。另外，龋牙本质外层中的胶原纤维分子间的架桥结构发生了不可逆的变性、崩坏而无法再矿化。而龋牙本质内层的胶原纤维横纹结构没有被破坏，只发生了可逆性的变性，横纹结构为羟基磷灰石晶体提供了成长空间，使生理性的再矿化成为可能（表 1 和图 2）。对这两层的诊断、鉴别在临床上非常重要。由此至今，在牙本质龋的处置中，应该只去除龋坏牙本质外层（细菌感染层），对虽有软化、化学变性，但保留没有细菌感染且可再矿化的龋牙本质内层，这种龋齿牙本质处置法在世界范围内被广泛接受。
此外，最近特别提及保留龋牙本质内层包含的透明层的重要性。虽然龋透明层中的管间牙本质有中度脱矿、软化，但牙本质小管内出现的结晶性无机沉淀物，封锁了牙本质小管（图 3）。健全牙本质中，牙本质小管内充满牙本质小管液，因其与周围管间牙本质折射率的差异，入射光被折射、反射后呈现黄白色。而在龋透明层中沉淀的无机物，使牙本质小管与管间牙本质间的折射率差异减小，光线透过后，在牙齿的薄切片上呈透明状（图 4）。
牙本质小管被认为是刺激的传输路径，由于龋透明层的存在，从龋洞到牙髓的刺激传输路径因而被阻断。换言之，在龋透明层外侧的磨削操作，其刺激不会传递到牙髓。相反，如果去除了龋蚀透明层，进入健全牙本质，就会打开被阻断的刺激传导通路。因此，如果磨削超越了龋透明层，就会引发术中疼痛，更增加了术后疼痛的风险性。应称之为自然防御层的透明层，绝对有尽力保存的必要。
然而，在去除感染牙本质的过程中，对于透明层是否展现在窝洞底，尽管可见一点点淡糖果色（图 5），但是由于没有从窝洞内向外的透过光线，透明层的确认是非常困难的。
2、去除感染牙本质的临床指标（龋齿检测剂）
研究表明，牙本质龋最初从软化开始，然后着色，最后是细菌入侵。因此，如果去除所有软化和着色组织，虽然可以完全去除感染部分，但过度地磨削，会丧失作为自然防御的透明层。另外，龋蚀牙本质的硬度与着色程度因年龄、牙齿种类和牙位以及龋病的发展过程（急性和慢性）等差异而有显著的区别（图 6）。所以，仅以硬度和着色为指标的去除方法欠缺准确性和客观性。
総山孝雄（Fusayama）等研发了用于临床识别龋齿牙本质内层和外层的龋齿检测剂，配合以齿科粘接性复合树脂材料的修复，提倡牙体保存性修复法，这是现在被世界范围内广泛接受的龋病治疗的微创（MI）理念的基石。
近年来，已开发来应用激光荧光强度测量的龋齿诊断仪 DIAGNOdenti ，利用其检测数据可以对龋齿的发展经过进行客观的评价。然而，很难通过其数据来识别龋坏牙本质内层和外层。目前为止，通过龋齿检测剂的染色，选择性地去除龋坏牙本质外层的方法是可信赖的、再现性最高的临床实用指标。
総山孝雄（Fusayama）等研发的龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科；图 7)，仅对龋坏牙本质外层（感染牙本质）染色，作为磨削的直观指标，首次实现了感染牙本质的选择性去除。然而，在实际临床中，向龋洞内滴入一次龋齿检测剂，无法使应该去除的龋坏牙本质外层完全染色，需要重复多次染色检查和磨削操作。
另外，在反复地染色、磨削去除龋坏牙本质外层的过程中，龋洞底部的红染逐渐由红色 一 粉色 一 淡粉方向渐渐变化，染色区与不染色区之间的边界不明确（图 8)。根据最近的报告显示，淡粉染色区没有确认到细菌的存在，无须完全磨除到不染色区，在淡粉染色区就可以停止切削的方法逐渐成为一个定论。相反，以龋齿检测剂为指标，反复对染色区进行彻底磨除，经常会发生过度切削，因为继发性牙本质也会被染成浅浅的淡粉色，继续磨削可能导致露髓。
另一方面，如果在淡粉染色区直接进行复合树脂充填，充填后该部位的复合树脂修复体会呈现些许淡粉色。因此，在使用 Caries Detector 确认感染牙本质去除的时候，没有细菌存在的淡粉染色区也被强制性地磨除。所以，龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科）很难成为去除感染牙本质的最终确认手段。
关于龋齿检测剂（Caries Detector）对龋坏牙本质外层染色的机制，在総山孝雄教授等的研究中，龋齿检测剂染色之所以能在龋齿牙断面上明确区分龋坏牙本质内层和外层，提示与龋齿造成的牙本质胶原纤维（胶原纤维分子间架桥结构遭到了不可逆性的破坏）的暴露有关。然而，与龋齿检测剂对龋齿牙断面的染色相比，在龋洞底部不断重复地染色、磨削操作会使更深处的组织被染色，有人指出龋齿检测剂对龋坏牙本质的染色是色素侵入了疏松的组织结构。最近，由于龋齿检测剂溶剂的分子量和运动黏度发生了改变，对龋坏牙本质的染色区域也发生变化，关于这些龋齿检测剂的染色机制，易受龋坏造成的无机成分丧失随之空隙增大的影响。
现在，染色性能得到改善的新的龋齿检测剂（Caries Check，日本齿科药品）已经上市（图 9）。Caries Check 是把溶剂从丙二醇替换成拥有大分子量的聚丙二醇，降低对龋坏牙本质的色素渗透性，被 Caries Detector 染成淡粉色的区域不再被染色（图 10)。虽然龋齿区域的染色是渐变的，但可以去除所有 Caries Checkl 的着色区域（包括淡粉染色区），Caries Check 可以视为临床上龋坏牙本质外层的最终去除指标。
另一方面，因为 Caries Check 对龋坏牙本质的色素渗透性低，对感染牙本质的单次染色深度减小，染色 -- 磨除操作的重复次数相对增加。但是，适当的窝洞扩大、事先清除明显软化和着色的感染牙本质，可以在一定程度上缩短磨削时间。
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济南
荒岡大辅，保坂啓一，中島正俊
前言
当龋蚀引发的脱矿到达釉牙本质界（DEJ）时，细菌开始侵入牙本质小管，同时脱矿沿着 DEJ 侧向扩展，导致无基釉的形成。失去支持的无基釉发生破裂折断后，龋齿向牙本质深部进一步扩散。侵入牙本质小管内的细菌产生的酸，使牙本质脱矿和软化，以及产生分解酶使牙本质基质中的有机成分溶解，从而导致牙本质的崩坏，形成龋洞。
齲洞下方以及周围牙本质可见细菌侵入，与健全牙本质相比，软化、着色、被泛称为牙本质龋（图 1）。因此，在作为感染病变的牙本质龋的处置中，首先应该考虑的是病变部位的 “无菌化” ，最明确的无菌处置是 “去除被感染的部分” 。
1、龋坏牙本质外层（感染牙本质）和龋坏牙本质内层
龋坏造成的牙本质组织病理学变化，被分为 6 层：多菌层、少菌层、前锋菌层、混浊层、透明层、反应层，但在临床上很难辨别和以此为标准进行切削去龋。
根据総山孝雄（Fusayama）等在 20 世纪 70 年代大量形态学及生物化学的研究，龋坏牙本质分为性状不同的两层，即确认了有细菌感染高度脱矿、软化的龋牙本质外层和中度脱矿、软化但没有细菌感染的龋牙本质内层。另外，龋牙本质外层中的胶原纤维分子间的架桥结构发生了不可逆的变性、崩坏而无法再矿化。而龋牙本质内层的胶原纤维横纹结构没有被破坏，只发生了可逆性的变性，横纹结构为羟基磷灰石晶体提供了成长空间，使生理性的再矿化成为可能（表 1 和图 2）。对这两层的诊断、鉴别在临床上非常重要。由此至今，在牙本质龋的处置中，应该只去除龋坏牙本质外层（细菌感染层），对虽有软化、化学变性，但保留没有细菌感染且可再矿化的龋牙本质内层，这种龋齿牙本质处置法在世界范围内被广泛接受。
此外，最近特别提及保留龋牙本质内层包含的透明层的重要性。虽然龋透明层中的管间牙本质有中度脱矿、软化，但牙本质小管内出现的结晶性无机沉淀物，封锁了牙本质小管（图 3）。健全牙本质中，牙本质小管内充满牙本质小管液，因其与周围管间牙本质折射率的差异，入射光被折射、反射后呈现黄白色。而在龋透明层中沉淀的无机物，使牙本质小管与管间牙本质间的折射率差异减小，光线透过后，在牙齿的薄切片上呈透明状（图 4）。
牙本质小管被认为是刺激的传输路径，由于龋透明层的存在，从龋洞到牙髓的刺激传输路径因而被阻断。换言之，在龋透明层外侧的磨削操作，其刺激不会传递到牙髓。相反，如果去除了龋蚀透明层，进入健全牙本质，就会打开被阻断的刺激传导通路。因此，如果磨削超越了龋透明层，就会引发术中疼痛，更增加了术后疼痛的风险性。应称之为自然防御层的透明层，绝对有尽力保存的必要。
然而，在去除感染牙本质的过程中，对于透明层是否展现在窝洞底，尽管可见一点点淡糖果色（图 5），但是由于没有从窝洞内向外的透过光线，透明层的确认是非常困难的。
2、去除感染牙本质的临床指标（龋齿检测剂）
研究表明，牙本质龋最初从软化开始，然后着色，最后是细菌入侵。因此，如果去除所有软化和着色组织，虽然可以完全去除感染部分，但过度地磨削，会丧失作为自然防御的透明层。另外，龋蚀牙本质的硬度与着色程度因年龄、牙齿种类和牙位以及龋病的发展过程（急性和慢性）等差异而有显著的区别（图 6）。所以，仅以硬度和着色为指标的去除方法欠缺准确性和客观性。
総山孝雄（Fusayama）等研发了用于临床识别龋齿牙本质内层和外层的龋齿检测剂，配合以齿科粘接性复合树脂材料的修复，提倡牙体保存性修复法，这是现在被世界范围内广泛接受的龋病治疗的微创（MI）理念的基石。
近年来，已开发来应用激光荧光强度测量的龋齿诊断仪 DIAGNOdenti ，利用其检测数据可以对龋齿的发展经过进行客观的评价。然而，很难通过其数据来识别龋坏牙本质内层和外层。目前为止，通过龋齿检测剂的染色，选择性地去除龋坏牙本质外层的方法是可信赖的、再现性最高的临床实用指标。
総山孝雄（Fusayama）等研发的龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科；图 7)，仅对龋坏牙本质外层（感染牙本质）染色，作为磨削的直观指标，首次实现了感染牙本质的选择性去除。然而，在实际临床中，向龋洞内滴入一次龋齿检测剂，无法使应该去除的龋坏牙本质外层完全染色，需要重复多次染色检查和磨削操作。
另外，在反复地染色、磨削去除龋坏牙本质外层的过程中，龋洞底部的红染逐渐由红色 一 粉色 一 淡粉方向渐渐变化，染色区与不染色区之间的边界不明确（图 8)。根据最近的报告显示，淡粉染色区没有确认到细菌的存在，无须完全磨除到不染色区，在淡粉染色区就可以停止切削的方法逐渐成为一个定论。相反，以龋齿检测剂为指标，反复对染色区进行彻底磨除，经常会发生过度切削，因为继发性牙本质也会被染成浅浅的淡粉色，继续磨削可能导致露髓。
另一方面，如果在淡粉染色区直接进行复合树脂充填，充填后该部位的复合树脂修复体会呈现些许淡粉色。因此，在使用 Caries Detector 确认感染牙本质去除的时候，没有细菌存在的淡粉染色区也被强制性地磨除。所以，龋齿检测剂（1%酸性红丙二醇溶液：Caries Detector；可乐丽则武齿科）很难成为去除感染牙本质的最终确认手段。
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现在，染色性能得到改善的新的龋齿检测剂（Caries Check，日本齿科药品）已经上市（图 9）。Caries Check 是把溶剂从丙二醇替换成拥有大分子量的聚丙二醇，降低对龋坏牙本质的色素渗透性，被 Caries Detector 染成淡粉色的区域不再被染色（图 10)。虽然龋齿区域的染色是渐变的，但可以去除所有 Caries Checkl 的着色区域（包括淡粉染色区），Caries Check 可以视为临床上龋坏牙本质外层的最终去除指标。
另一方面，因为 Caries Check 对龋坏牙本质的色素渗透性低，对感染牙本质的单次染色深度减小，染色 -- 磨除操作的重复次数相对增加。但是，适当的窝洞扩大、事先清除明显软化和着色的感染牙本质，可以在一定程度上缩短磨削时间。
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