拔完智齿后发烧不退，手上还长疹子？全科主任：赶紧住院！
- 中南大学湘雅医院
- 2023-02-27 06:01:08
【拔完智齿后发烧不退，手上还长疹子？全科主任：赶紧住院！】
全科病例
56岁的张阿姨2个月前在牙医诊所拔智齿，拔完牙1周后开始持续性发烧，张阿姨以为是感冒或者是拔牙后的牙龈感染，吃了阿莫西林和退烧药后，仍然发烧不退，体温波动在38-39摄氏度左右，并发现手掌手指多处米粒样的皮疹，自己感觉干活也提不起劲。于是，在当地医院做了一些初步的检查，除了血沉高一些，其他结果无明显异常，输注抗生素仍然发热，乏力和皮疹也愈加严重，脸色也越来越苍白。因此前来湘雅医院就诊。
门诊
门诊医师仔细询问了患者的病史，查看了患者的皮疹（下图所示）， 引起发热、皮疹的疾病很多，为查明病因，湘雅医院全科医学科主任张卫茹教授将张阿姨收至全科病房进一步诊治。
全科病房里
入院后，科室医生仔细询问张阿姨的病史，也对张阿姨进行了详细的体格检查，听诊心脏时，发现正常心跳声音之外，还听到了“呼——呼——”这样的拉风箱的声音。全科医师终于发热的元凶——感染性心内膜炎的蛛丝马迹，给病人多次抽取了血培养，并做了心脏彩超。
结果确如我们所料，心脏彩超显示二尖瓣脱垂并关闭不全，赘生物形成可能（下图箭头处所示），多次的血培养结果提示变异链球菌，对多种抗生素敏感。血培养及心脏彩超的结果出来后，我们立即使用足量使用抗生素治疗，并请心脏大血管外科会诊，经过会诊评估，张阿姨有手术指征，转入外科手术治疗，术后，张阿姨体温恢复正常，皮疹也随之消失。经过外科手术及足量、足疗程的抗生素治疗后，患者乏力症状也逐渐恢复。
全科科普小课堂：
Q1 感染性心内膜炎是什么？
感染性心内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，一般分为三类：①急性感染性心内膜炎：常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致，金黄色葡萄球菌几占50%以上。②亚急性感染性心内膜炎多：由非溶血性链球菌引起，主要为草绿色链球菌的感染。③人工瓣膜心内膜炎：2%~3%发生于瓣膜置换术后1年内，动脉瓣置换术后较二尖瓣置换术后更常见，机械瓣膜和生物瓣膜受累机会相同。 主要临床症状可表现为发热（见于90%的患者）、贫血、乏力、皮疹等，症状可多种多样，且变化很大，可能症状很隐匿。而体征可表现为心脏杂音以及一些相关的皮肤表现（见下图）。
Q2 拔牙为何会引起感染性心内膜炎呢？
答：拔牙虽然是小手术，但术后也是会出现出血、感染的并发症。由于牙齿血供丰富，一旦免疫力较弱，细菌就容易扩散。细菌可沿着常规的颌面部间隙引起口底蜂窝织炎、眶下间隙感染等感染，也可蔓延至胸部纵膈，形成纵膈炎（详见全科带您查病因（八）），此外，细菌也可通过血液循环，到达心脏，引发感染性心内膜炎。本次病例的元凶——变异性链球菌也是口腔常见细菌之一。拔牙这一老百姓眼中的小手术，也是需要引起重视的。
Q3 感染性心内膜炎如何诊断呢？
答：因为感染性心内膜炎症状和体征是非特异性的，且变化很大，甚至可能症状不明显，因此诊断需要有高度的怀疑指标：对于发热且无明显感染来源，特别是如果存在心脏杂音时应怀疑心内膜炎。在有心瓣膜病变病史的患者其血培养阳性者应高度怀疑心内膜炎。
此外，微生物的培养对于心内膜炎的诊治也是至关重要的，如果怀疑心内膜炎，应在24小时内取得3次血培养标本，如果表现强烈提示急性细菌性心内膜炎，需在第1~2个小时内取得2次血培养，血培养可能需要3～4周的培养期。此外，心脏彩超的检查也是很重要的，它可以清晰的显示瓣膜/内膜的赘生物（也就是病原体的聚集灶），同时显示心脏结构的损害。
Q4 感染性心内膜炎如何治疗呢？
答：治疗上，主要是基于机体及微生物培养的敏感性使用静脉抗生素，同时识别需行早期瓣膜手术的患者，比如，出现心力衰竭，感染不受控制以及血栓菌栓风险大的病患，则需要考虑手术治疗。此外，还需要评估是否需要移除一些植入装置，并注意口腔卫生的提高。
全科主任张卫茹教授点评：
感染性心内膜炎是因为心脏瓣膜病变，细菌滞留在瓣膜引起的败血症，临床表现不典型，可表现为发热、乏力、关节痛等症状，而病例中的皮疹，就是细菌栓引起的皮肤表现。此外，细菌栓还可以随血流脱落至全身各脏器，如脑、肾、皮肤等，而且菌栓还可以激活机体免疫系统，产生抗体，引起各式各样的症状。由于症状的非特异性，详细的体格检查尤其是心脏杂音的变化，对于早期识别感染性心内膜炎非常关键。
心内科副主任夏珂教授点评：
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）为心脏内膜表面的微生物感染，一般由细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体等）经由血运的途径直接感染心脏的瓣膜、心室壁内膜或邻近的大动脉内膜，并伴有细菌或其他微生物的赘生物形成。一般发生在有病变的心脏瓣膜。链球菌和葡萄球菌是引起感染性心内膜炎的主要病原微生物，口腔组织创伤或口腔操作很容易导致寄居于口腔粘膜的草绿色链球菌进入血液循环，形成菌血症。血循环中的细菌随着血液流动到身体的不同部位，引起相应部位的感染、赘生物形成（主要为心脏），或细菌栓塞（皮肤、血管、肾脏、脾脏、颅脑等）等，极大危害健康，严重者危及生命。当患者本身存在心脏瓣膜等基础心脏病时，很容易引起感染性心内膜炎的发生。当心脏病患者近期有口腔操作病史，之后出现发热、乏力、皮疹等非典型症状，同时心脏听诊发现杂音，要高度怀疑感染性心内膜炎的诊断，并及时到医院进行确诊。一旦明确诊断，一定疗程敏感抗生素的治疗既是首选，也必不可少。此外，2022年JACC上发表的一项研究[1]建议：对有心脏基础疾病尤其是瓣膜病变的感染性心内膜炎高危患者，在拔牙或进行其他口腔操作前，可预防性应用抗生素降低感染性心内膜炎的发病风险。参考文献：Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. J Am Coll Cardiol, 2022;80(11):1029-1041.doi编号: 10.1016/j.jacc.2022.06.030.
健康中国2030
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56岁的张阿姨2个月前在牙医诊所拔智齿，拔完牙1周后开始持续性发烧，张阿姨以为是感冒或者是拔牙后的牙龈感染，吃了阿莫西林和退烧药后，仍然发烧不退，体温波动在38-39摄氏度左右，并发现手掌手指多处米粒样的皮疹，自己感觉干活也提不起劲。于是，在当地医院做了一些初步的检查，除了血沉高一些，其他结果无明显异常，输注抗生素仍然发热，乏力和皮疹也愈加严重，脸色也越来越苍白。因此前来湘雅医院就诊。
门诊
门诊医师仔细询问了患者的病史，查看了患者的皮疹（下图所示）， 引起发热、皮疹的疾病很多，为查明病因，湘雅医院全科医学科主任张卫茹教授将张阿姨收至全科病房进一步诊治。
全科病房里
入院后，科室医生仔细询问张阿姨的病史，也对张阿姨进行了详细的体格检查，听诊心脏时，发现正常心跳声音之外，还听到了“呼——呼——”这样的拉风箱的声音。全科医师终于发热的元凶——感染性心内膜炎的蛛丝马迹，给病人多次抽取了血培养，并做了心脏彩超。
结果确如我们所料，心脏彩超显示二尖瓣脱垂并关闭不全，赘生物形成可能（下图箭头处所示），多次的血培养结果提示变异链球菌，对多种抗生素敏感。血培养及心脏彩超的结果出来后，我们立即使用足量使用抗生素治疗，并请心脏大血管外科会诊，经过会诊评估，张阿姨有手术指征，转入外科手术治疗，术后，张阿姨体温恢复正常，皮疹也随之消失。经过外科手术及足量、足疗程的抗生素治疗后，患者乏力症状也逐渐恢复。
全科科普小课堂：
Q1 感染性心内膜炎是什么？
感染性心内膜炎，指因细菌、真菌和其它微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，一般分为三类：①急性感染性心内膜炎：常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致，金黄色葡萄球菌几占50%以上。②亚急性感染性心内膜炎多：由非溶血性链球菌引起，主要为草绿色链球菌的感染。③人工瓣膜心内膜炎：2%~3%发生于瓣膜置换术后1年内，动脉瓣置换术后较二尖瓣置换术后更常见，机械瓣膜和生物瓣膜受累机会相同。 主要临床症状可表现为发热（见于90%的患者）、贫血、乏力、皮疹等，症状可多种多样，且变化很大，可能症状很隐匿。而体征可表现为心脏杂音以及一些相关的皮肤表现（见下图）。
Q2 拔牙为何会引起感染性心内膜炎呢？
答：拔牙虽然是小手术，但术后也是会出现出血、感染的并发症。由于牙齿血供丰富，一旦免疫力较弱，细菌就容易扩散。细菌可沿着常规的颌面部间隙引起口底蜂窝织炎、眶下间隙感染等感染，也可蔓延至胸部纵膈，形成纵膈炎（详见全科带您查病因（八）），此外，细菌也可通过血液循环，到达心脏，引发感染性心内膜炎。本次病例的元凶——变异性链球菌也是口腔常见细菌之一。拔牙这一老百姓眼中的小手术，也是需要引起重视的。
Q3 感染性心内膜炎如何诊断呢？
答：因为感染性心内膜炎症状和体征是非特异性的，且变化很大，甚至可能症状不明显，因此诊断需要有高度的怀疑指标：对于发热且无明显感染来源，特别是如果存在心脏杂音时应怀疑心内膜炎。在有心瓣膜病变病史的患者其血培养阳性者应高度怀疑心内膜炎。
此外，微生物的培养对于心内膜炎的诊治也是至关重要的，如果怀疑心内膜炎，应在24小时内取得3次血培养标本，如果表现强烈提示急性细菌性心内膜炎，需在第1~2个小时内取得2次血培养，血培养可能需要3～4周的培养期。此外，心脏彩超的检查也是很重要的，它可以清晰的显示瓣膜/内膜的赘生物（也就是病原体的聚集灶），同时显示心脏结构的损害。
Q4 感染性心内膜炎如何治疗呢？
答：治疗上，主要是基于机体及微生物培养的敏感性使用静脉抗生素，同时识别需行早期瓣膜手术的患者，比如，出现心力衰竭，感染不受控制以及血栓菌栓风险大的病患，则需要考虑手术治疗。此外，还需要评估是否需要移除一些植入装置，并注意口腔卫生的提高。
全科主任张卫茹教授点评：
感染性心内膜炎是因为心脏瓣膜病变，细菌滞留在瓣膜引起的败血症，临床表现不典型，可表现为发热、乏力、关节痛等症状，而病例中的皮疹，就是细菌栓引起的皮肤表现。此外，细菌栓还可以随血流脱落至全身各脏器，如脑、肾、皮肤等，而且菌栓还可以激活机体免疫系统，产生抗体，引起各式各样的症状。由于症状的非特异性，详细的体格检查尤其是心脏杂音的变化，对于早期识别感染性心内膜炎非常关键。
心内科副主任夏珂教授点评：
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）为心脏内膜表面的微生物感染，一般由细菌、真菌或其他微生物（如病毒、立克次体等）经由血运的途径直接感染心脏的瓣膜、心室壁内膜或邻近的大动脉内膜，并伴有细菌或其他微生物的赘生物形成。一般发生在有病变的心脏瓣膜。链球菌和葡萄球菌是引起感染性心内膜炎的主要病原微生物，口腔组织创伤或口腔操作很容易导致寄居于口腔粘膜的草绿色链球菌进入血液循环，形成菌血症。血循环中的细菌随着血液流动到身体的不同部位，引起相应部位的感染、赘生物形成（主要为心脏），或细菌栓塞（皮肤、血管、肾脏、脾脏、颅脑等）等，极大危害健康，严重者危及生命。当患者本身存在心脏瓣膜等基础心脏病时，很容易引起感染性心内膜炎的发生。当心脏病患者近期有口腔操作病史，之后出现发热、乏力、皮疹等非典型症状，同时心脏听诊发现杂音，要高度怀疑感染性心内膜炎的诊断，并及时到医院进行确诊。一旦明确诊断，一定疗程敏感抗生素的治疗既是首选，也必不可少。此外，2022年JACC上发表的一项研究[1]建议：对有心脏基础疾病尤其是瓣膜病变的感染性心内膜炎高危患者，在拔牙或进行其他口腔操作前，可预防性应用抗生素降低感染性心内膜炎的发病风险。参考文献：Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. J Am Coll Cardiol, 2022;80(11):1029-1041.doi编号: 10.1016/j.jacc.2022.06.030.
健康中国2030
