阿尔茨海默病可以做手术治疗了
- 手抖毛大夫
- 2025-02-27 02:06:36
前两天那个火上热搜、据说能够治疗阿尔茨海默病和帕金森症的颈深淋巴管-静脉吻合术（Lymphaticovenous Anastomosis, LVA），已经有不少博主从循证医学的角度扒过论文了。作为一个外科狗，想站在临床的角度聊聊这个问题。
这个颈深淋巴管-静脉吻合术（Lymphaticovenous Anastomosis, LVA）手术的原理其实不复杂，就是通过显微外科的手段，把颈部深层的淋巴管（直径约0.1-0.5mm）与邻近的颈深静脉之间「搭桥」，让脑部中的「有毒物质」通过颈部深层的淋巴管更好地排泄出去。
从循证医学的角度，LVA 手术目前只能说可信赖的程度还不算高，这是基于这个手术目前还缺乏高质量的临床试验数据来说的，现在大家能查到的个案报道或者单中心回顾性研究的结果可操作性太大、证据等级还不高。
不过，这个说法是基于循证医学角度的，或者某种程度上内科医生视角的，指征不够充分宁可不做，或者讨论半天最后还是用最保守的方式，这是严谨的、科学的，但有一说一，不管在国内还是国外，外科医生可都不是这么想的。
在外科医生的眼中，一个创新性手术要不要做，核心就一个问题——风险和收益的对比。
这个风险和收益是对病人的，也是对医生的。
风险主要包括的手术的难度和出现术中意外、术后并发症的可能性，LVA 手术这在我们外科领域属于一种显微分流手术，我们泌尿外科也做显微分流手术，比如治疗左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征）就有一种术式是把左侧的腹壁下静脉和精索静脉「搭桥」在一起，分流血液缓解肾脏和睾丸的压力。这种手术我们每次做都是在显微镜下用 0.02 毫米的缝线结扎和吻合一堆血管，每次做完都感到身体被掏空，非常精密也非常「费人」。
不过，显微分流类型的手术都有一个特点，就是尽管是开放手术（不是腔镜或机器人手术），但也非常微创，我查了一下，手术切口大概3～4cm，如果止血做得好出血也会非常少，一般不超过 5ml。
这就意味着从外科的角度上来说，LVA手术的风险是可控的。毕竟想尝试通过 LVA 手术来缓解阿尔茨海默或帕金森的患者大多都是高龄老人，身体对于手术创伤的耐受力相对比较差。只要术者熟悉颈深区域的解剖，不损伤迷走神经（导致声带麻痹）、颈动脉或静脉（引发出血或空气栓塞），相对来说还是很安全的。
当然对于病人来说，住院做手术要考虑的除了风险还有费用。
显微分流手术的另一个特点就是便宜，因为在我国特色的医疗体系中，这种费人（显微外科手术非常非常精密，需要大量的训练时间才能掌握）、费工夫（往往都是微米级的缝线去缝合毫米级的结构，需要在 4～10 倍的显微镜下操作）、费时间（通常需要 3 小时以上），但是不费耗材（用的只有缝线）、不费昂贵设备（即便是蔡司顶级的手术显微镜在 80 万上下，可以用很多年，比腔镜和机器人设备都便宜还耐用很多年）的手术，通常收费都是很便宜的。
我查了一下，LVA 手术的国内公立医院的通常收费在 1.5～2 万元左右，报销后个人话费 3000 元上下，需要注意的是这往往是全部的住院费用，不是单独一个手术的收费，手术的收费可能就千把块钱甚至更低，至少比年轻人割个双眼皮打个超声炮什么的便宜多了。
所以对于医生和患者来说，需要面临的风险和收益权衡就是，用一个总体风险不高、创伤不大、费用不高，但有难度的手术，去解决目前基本没有有效治疗方法的、严重影响患者和家属生活质量的、非常令人绝望的神经系统退行性疾病……
如果我们去推敲患者和家属的心理，我觉得压根不用推敲，真正经历了家中老人被晚期阿尔茨海默或者帕金森折磨的患者家属压根不在这看循证医学证据，人家已经在找能做手术的医院去排队了，用可以接受的代价去换得患者和家人的一点点生活质量改善都是很难的。所以目前新闻里的几家医院，有的手术排期已经排到了明年年底。
如果去推敲医生想做手术的心理，也压根不用往什么「谋财害命」、「过度医疗」的方向诛心，也做显微分流手术的我可以拍着胸脯跟大家保证，这玩意压根不赚钱也不可能赚到钱，完全是可能费力不讨好的事情，效果不确切不说，万一有个医疗纠纷，到了打官司的时候一个「手术指征不足」就直接就输了，因为没被写到任何指南或者专家共识的手术不可能符合手术指征，只能赔钱了事。
当然这些医生也不会完全是用爱发电，更大程度上还是为了阿尔茨海默治疗中潜在的巨大突破，可以想象如果随着后续高质量临床试验结果证实确实有效，第一个吃螃蟹的人能不能得诺奖不好说，但被写入医学史乃至人类文明史是肯定的，在白色巨塔中的地位也有了很坚实的保证。
但在我看来，这个手术真正的问题并不是尚未被证实确实有效，因为在世界任何国家的外科领域，如果等到一种术式或者方法范式被大量的、反复的证据证实了才去开展，那么在学术领域永远只能做基层的跟随者，这么做的医生或许能四平八稳，但永远没有成为顶尖外科医生的可能性。外科领域从来都是琢磨清楚可能性和风险，然后就去干，风险、可能性、质疑和被泼脏水对于顶尖的外科医生来说只是职业发展道路中的家常便饭。
这个手术真正的问题，是它在学术领域远远还没有被证实有效的情况下，就在社媒的传播中被「神化」了。社媒舆情的传播中不看证据也不看研究，只看情绪和被选择性展示的信息，当这个手术被神化的时候，那么以前在手术尝试中，医生和患者还能不能客观陈述传递风险和无效可能性，做手术的医生还能不能继续严格把握好适应手术人群的筛选、学术界还能不能在越来越大的内卷压力下顶住诱惑不去「放卫星」，我个人感觉非常非常的不安。
作为外科医生，我期待看到的是在不久的将来，LVA 手术的效果被严格高质量多中心的临床试验证实或证伪——不管证实还是证伪，都是医学的伟大进步。如果证实，将是人类在与阿尔茨海默斗争历史上的伟大进步，如果证伪，也是一曲人类勇气和智慧的赞歌。
我怕的是，当一个创新术式在公众和舆论的传播中逐渐偏离了初心，那么它是否科学性的一面可能在各种利益和舆论的交织下永远成为一个说不清楚的罗生门。
阿尔茨海默病可以做手术治疗了医疗科普健闻登顶计划
这个颈深淋巴管-静脉吻合术（Lymphaticovenous Anastomosis, LVA）手术的原理其实不复杂，就是通过显微外科的手段，把颈部深层的淋巴管（直径约0.1-0.5mm）与邻近的颈深静脉之间「搭桥」，让脑部中的「有毒物质」通过颈部深层的淋巴管更好地排泄出去。
从循证医学的角度，LVA 手术目前只能说可信赖的程度还不算高，这是基于这个手术目前还缺乏高质量的临床试验数据来说的，现在大家能查到的个案报道或者单中心回顾性研究的结果可操作性太大、证据等级还不高。
不过，这个说法是基于循证医学角度的，或者某种程度上内科医生视角的，指征不够充分宁可不做，或者讨论半天最后还是用最保守的方式，这是严谨的、科学的，但有一说一，不管在国内还是国外，外科医生可都不是这么想的。
在外科医生的眼中，一个创新性手术要不要做，核心就一个问题——风险和收益的对比。
这个风险和收益是对病人的，也是对医生的。
风险主要包括的手术的难度和出现术中意外、术后并发症的可能性，LVA 手术这在我们外科领域属于一种显微分流手术，我们泌尿外科也做显微分流手术，比如治疗左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征）就有一种术式是把左侧的腹壁下静脉和精索静脉「搭桥」在一起，分流血液缓解肾脏和睾丸的压力。这种手术我们每次做都是在显微镜下用 0.02 毫米的缝线结扎和吻合一堆血管，每次做完都感到身体被掏空，非常精密也非常「费人」。
不过，显微分流类型的手术都有一个特点，就是尽管是开放手术（不是腔镜或机器人手术），但也非常微创，我查了一下，手术切口大概3～4cm，如果止血做得好出血也会非常少，一般不超过 5ml。
这就意味着从外科的角度上来说，LVA手术的风险是可控的。毕竟想尝试通过 LVA 手术来缓解阿尔茨海默或帕金森的患者大多都是高龄老人，身体对于手术创伤的耐受力相对比较差。只要术者熟悉颈深区域的解剖，不损伤迷走神经（导致声带麻痹）、颈动脉或静脉（引发出血或空气栓塞），相对来说还是很安全的。
当然对于病人来说，住院做手术要考虑的除了风险还有费用。
显微分流手术的另一个特点就是便宜，因为在我国特色的医疗体系中，这种费人（显微外科手术非常非常精密，需要大量的训练时间才能掌握）、费工夫（往往都是微米级的缝线去缝合毫米级的结构，需要在 4～10 倍的显微镜下操作）、费时间（通常需要 3 小时以上），但是不费耗材（用的只有缝线）、不费昂贵设备（即便是蔡司顶级的手术显微镜在 80 万上下，可以用很多年，比腔镜和机器人设备都便宜还耐用很多年）的手术，通常收费都是很便宜的。
我查了一下，LVA 手术的国内公立医院的通常收费在 1.5～2 万元左右，报销后个人话费 3000 元上下，需要注意的是这往往是全部的住院费用，不是单独一个手术的收费，手术的收费可能就千把块钱甚至更低，至少比年轻人割个双眼皮打个超声炮什么的便宜多了。
所以对于医生和患者来说，需要面临的风险和收益权衡就是，用一个总体风险不高、创伤不大、费用不高，但有难度的手术，去解决目前基本没有有效治疗方法的、严重影响患者和家属生活质量的、非常令人绝望的神经系统退行性疾病……
如果我们去推敲患者和家属的心理，我觉得压根不用推敲，真正经历了家中老人被晚期阿尔茨海默或者帕金森折磨的患者家属压根不在这看循证医学证据，人家已经在找能做手术的医院去排队了，用可以接受的代价去换得患者和家人的一点点生活质量改善都是很难的。所以目前新闻里的几家医院，有的手术排期已经排到了明年年底。
如果去推敲医生想做手术的心理，也压根不用往什么「谋财害命」、「过度医疗」的方向诛心，也做显微分流手术的我可以拍着胸脯跟大家保证，这玩意压根不赚钱也不可能赚到钱，完全是可能费力不讨好的事情，效果不确切不说，万一有个医疗纠纷，到了打官司的时候一个「手术指征不足」就直接就输了，因为没被写到任何指南或者专家共识的手术不可能符合手术指征，只能赔钱了事。
当然这些医生也不会完全是用爱发电，更大程度上还是为了阿尔茨海默治疗中潜在的巨大突破，可以想象如果随着后续高质量临床试验结果证实确实有效，第一个吃螃蟹的人能不能得诺奖不好说，但被写入医学史乃至人类文明史是肯定的，在白色巨塔中的地位也有了很坚实的保证。
但在我看来，这个手术真正的问题并不是尚未被证实确实有效，因为在世界任何国家的外科领域，如果等到一种术式或者方法范式被大量的、反复的证据证实了才去开展，那么在学术领域永远只能做基层的跟随者，这么做的医生或许能四平八稳，但永远没有成为顶尖外科医生的可能性。外科领域从来都是琢磨清楚可能性和风险，然后就去干，风险、可能性、质疑和被泼脏水对于顶尖的外科医生来说只是职业发展道路中的家常便饭。
这个手术真正的问题，是它在学术领域远远还没有被证实有效的情况下，就在社媒的传播中被「神化」了。社媒舆情的传播中不看证据也不看研究，只看情绪和被选择性展示的信息，当这个手术被神化的时候，那么以前在手术尝试中，医生和患者还能不能客观陈述传递风险和无效可能性，做手术的医生还能不能继续严格把握好适应手术人群的筛选、学术界还能不能在越来越大的内卷压力下顶住诱惑不去「放卫星」，我个人感觉非常非常的不安。
作为外科医生，我期待看到的是在不久的将来，LVA 手术的效果被严格高质量多中心的临床试验证实或证伪——不管证实还是证伪，都是医学的伟大进步。如果证实，将是人类在与阿尔茨海默斗争历史上的伟大进步，如果证伪，也是一曲人类勇气和智慧的赞歌。
我怕的是，当一个创新术式在公众和舆论的传播中逐渐偏离了初心，那么它是否科学性的一面可能在各种利益和舆论的交织下永远成为一个说不清楚的罗生门。
阿尔茨海默病可以做手术治疗了医疗科普健闻登顶计划
