一路为医听着姜育恒的再回首...

一路为医
听着姜育恒的再回首，泪眼朦胧，一名病毒性肺炎患者，在我知道病情后的7天，离开了人世 。虽然不是我治疗，虽然我知道病情太难，但是知道这个消息，难免感到心情沉痛。

当时家属经我判断，觉得治疗可能不够积极，果断转到更高级，而且的确很快就进重症监护室，但终究于事无补。

但在当时患者还有能力转院，说明当时病人状态还能支持路线，从某张市转移到某长市。或许还有一线生机。而且住进了历史悠久的我国顶尖之一的。

这名微博朋友自从1月22日发私信告知病情，其实就是发来一些化验单。感觉有些莫名，但是一看，我就觉得指标不好，“很难看了” 。

其实很简单，主要是淋巴细胞计数极低，大家还记得我反复说病毒性感染，淋巴细胞计数是病情发展的指示性指标。而他的淋巴细胞计数只有0.35。

虽然我们认为血常规主要看红细胞，白细胞，血小板。但是在病毒性感染的时候，我们要细看白细胞计数中的亚群。

这名病人虽然白细胞正常，但是请要注意，淋巴细胞减低到0.35，也就是说到正常低限的40%不到，淋巴细胞是特异性细胞免疫和体液免疫的基础。相当于在一个国家的警察不到警戒线的一半，路上有人犯罪，几乎不能被制止，这个国家的每一个单元都是很危险的。

然后再看中性粒细胞上升很高，说明已经存在继发感染了。相当于由于这个国家缺乏警察，事实上已经有细菌入侵了。

前次，我提出来新冠病毒感染后，淋巴细胞计数的重要性，有个美国华人内科医生搬出武汉疫情时期的危重症治疗的论文，说Neutrophil-Lymphocyte-Ratio（中性粒细胞和淋巴细胞比例）才是死亡危险因素。（完整原句没查到，大意是这个意思）。

其实他说的没错，之前网友问我，到底是淋巴细胞计数重要还是淋巴细胞比例重要？我回答的是都重要。

但是面对新冠病毒感染，我们首先要观察的是淋巴细胞。淋巴细胞下降，而病毒复制没有得到有效抑制的时候，继发细菌感染是大概率事件，所以中性粒细胞会上升。这时候这个中性粒细胞和淋巴细胞比例就会上升很多。而且感染越是严重，这个比值就越高。所以这个指标是关系到能否生存的重要指示。如果没有继发感染，武汉时期的新冠病毒病毒性肺炎的进展未必会发展那么快。大家想想为什么？

5分钟考虑时间。
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武汉疫情时，我们没有有效的抗病毒药物。治疗主要靠什么？三条线
1. 病人自己免疫力挺过去，撑到抗体产生。
2. 激素，激素，激素。
激素，想要爱你不容易。
避免病毒感染引起的白肺导致呼吸功能衰竭靠激素，几乎越多越好。
激素越多，免疫力越不容易恢复，病毒感染加重。也越容易继发细菌感染，导致治疗失败。
3. 广谱抗生素，抗阴性菌，抗阳性菌，抗厌氧菌，抗真菌美菌。

这种情况下，激素的使用几乎就是在走钢丝。极度考验医生对药物的理解，对病人各项指标的分析。对抗生素的投喂，对维生素和营养支持尺度又不加重心肺负担。对生命的支持，在极度脆弱的时候，可不是一个指标，那种是在那些重症科医生内化成一种感觉。就像外科医生看个面相，摸一下肚子就大概知道怎么回事一样。

所以武汉时期危重症治疗，有成就的，都是那些把握极好的医生。这样的医生可不是在网上随便说几句话就能体现出医学功底的。他们的医术就是艺术，就如同外科医生的收拾，让人看到赏心悦目。内科医生对药物的拿捏，也是如此。

回到正题，武汉时期，没有抗病毒药，继发感染很难避免，治疗失败的往往因为继发细菌感染，导致不可收拾的局面。所以中性粒细胞对淋巴细胞的比例越高，越是不可收拾的表现。所以那个的微博华人罗祎明医生的表述没有问题。只是，那只能代表那个时期的水平。现在看来，似乎不是那么回事。

如果看到这里还没明白，那就没必要关注我的微博。我的帖子从来不是拿来忽悠无知网民的。从来都是只是希望尽量把复杂的医学问题，尽可能讲清楚。从来不提倡个人崇拜，不提倡教条主义。从来都不是局限于指南。

但是，现在我们有了终极武器，不管哪个更有效，至少阿兹夫定，PAXLOVID，莫诺匹韦……，我国又有三个药物上市，总有一款药物可以使用，最艰难的日子已经过去。

想到在这里，还是要感谢国家，保护了我们三年，三年以后的今天，我们做了很好的准备。只不过，这次这场战役，我们打响的那一枪，有点突然。也许将来我们能理解，选项的时机。

那么现在，我们有了抗病毒药物 在不知道病毒有没有仍然在体内肆虐的情况下，淋巴细胞数目是很好的指示。也是提示我们要不要积极干预的指标。现在已经不是当年的那个状态。我们治疗疾病也不能刻舟求剑，刻板的拿那个指标来为现在的病情做决策。

有一些核酸阴性的病人，并非病毒不存在了，只是病毒没有通过呼吸道粘膜排出而已。这些人，只要有症状，只要有肺部改变，就应该用抗病毒治疗。不论有多危险，不愿面对现在的危险，就会将来面对更大的危险，甚至就是生命的危险。

这名病人就是应该及时用抗病毒治疗，而且是争分夺秒的。然而，从1月22日，我提醒指标很难看，要抗病毒，到用了抗病毒治疗又过去了4天，而且贫血也没有纠正。也许即使当天就开始抗病毒，也输血纠正贫血了，也无法逆转结局。但是，至少我们问心无愧。

还是那句话，如果我们没有面对当下危险的决心，就要在将来面对更大的危险。

这句话，我在今天中午也和一名晚期肿瘤患者的家属探讨病情的时候讲到过。

最后补充一个思考题：Neutrophil-Lymphocyte-Ratio一定靠谱吗？

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显然，我们分析病情 从来不会只看一个指标。
在网上，只拿一个指标很确定的表述病情的网红医生，大家要非常注意了，他们很可能经验有限。

越是经验丰富，越是会说话小心翼翼，越是不会很绝对。

反之，任何言论都很绝对的，无论在病情分析，指标判断，治疗方案，或者认为只有指南解释的一种情况，没有例外的。那种医生只是在面对无知网民的卖弄吸引韭菜罢了。

说一个情况，某些疾病状态下，如：免疫抑制状态，病毒感染后，淋巴细胞下降，而中性粒细胞也下降，甚至中性粒细胞下降幅度还很大，远大于淋巴细胞下降。这时候，Neutrophil-Lymphocyte-Ratio比例其实并不一定上升，甚至与正常类似或下降。这种时候仅凭这个指标，可以判断生死吗？判断疾病严重程度吗？